Morbo di Crohn: metodi di trattamento, prevenzione e prognosi

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Trattamento della malattia di Crohn

Quale medico cura la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn viene diagnosticata e curata da un gastroenterologo. Egli prescrive tutti gli studi diagnostici necessari, in base ai risultati dei quali seleziona determinate misure terapeutiche. Se necessario (in caso di complicazioni), il gastroenterologo può indirizzare il paziente per la consultazione a specialisti di altri campi della medicina.

Nel processo di diagnosi e trattamento della malattia di Crohn, potrebbe essere necessario consultare:

  • Immunologo: per determinare la natura e il grado di disfunzione del sistema immunitario.
  • Epatologo - con danni al fegato e sviluppo di calcoli biliari.
  • Nefrologo - in caso di danno renale e sviluppo di urolitiasi.
  • Ematologo - con lo sviluppo di anemia, quando diventa necessario trasfondere eritrociti o altri prodotti sanguigni al paziente.
  • Infettivista - quando vengono rilevati segni di infezione intestinale o quando i microrganismi patogeni vengono isolati dalle feci.
  • Chirurgo - con lo sviluppo di complicanze che richiedono un trattamento chirurgico (ad esempio, con perforazione della parete intestinale, con sanguinamento intestinale massiccio).
  • Dermatologo - in presenza di complicazioni dalla pelle.

Terapia farmacologica per il morbo di Crohn

La terapia farmacologica è il principale metodo terapeutico che consente di rallentare la progressione del processo infiammatorio e portare la malattia allo stadio di remissione, oltre a prevenire lo sviluppo di ricadute (esacerbazioni ripetute). Inoltre, a tutti i pazienti durante un'esacerbazione viene prescritta una terapia sostitutiva con preparati multivitaminici, poiché a causa del ridotto assorbimento nell'intestino, molte vitamine non entrano nel corpo nella quantità richiesta.

Trattamento della malattia di Crohn con farmaci

Gruppo di farmaci

Rappresentanti

Il meccanismo dell'azione terapeutica

Metodo di somministrazione e dosaggio

Farmaci antinfiammatori e antimicrobici intestinali

Mesalazina

Agendo sul fuoco dell'infiammazione nella parete intestinale, inibiscono la formazione di prostaglandine, leucotrieni e altre sostanze biologicamente attive, il che porta ad una diminuzione dell'attività del processo infiammatorio. Hanno anche una certa attività antibatterica contro E. coli e altri tipi di microrganismi.

In caso di danni all'intestino tenue o crasso, è prescritto sotto forma di compresse da 400-800 mg 2-4 volte al giorno per 2-3 mesi.

Sulfasalazina

Dentro, dopo aver mangiato:

  • Il giorno 1 - 500 mg 4 volte al giorno.
  • Il giorno 2 - 1000 mg 4 volte al giorno.
  • Dal giorno 3 in poi - 1500-2000 mg 4 volte al giorno.

Metronidazolo

Danneggia l'apparato genetico dei microrganismi, che porta alla loro morte.

Dentro, dopo i pasti, 5-10 mg per chilogrammo di peso corporeo 2 volte al giorno.

Farmaci antinfiammatori steroidei

Prednisone

Un farmaco ormonale con un pronunciato effetto antinfiammatorio, decongestionante e antiallergico. Sopprime rapidamente ed efficacemente l'attività del processo infiammatorio durante l'esacerbazione della malattia e previene anche lo sviluppo di ricadute (esacerbazioni ripetute).

Durante il periodo di esacerbazione della malattia, è prescritto per via orale a 10-20 mg 3 volte per colpo. Dopo una diminuzione dell'attività del processo infiammatorio, la dose del farmaco diminuisce lentamente (di 5 mg a settimana), poiché, altrimenti, potrebbe svilupparsi il fenomeno di cancellazione (ricaduta della malattia, caratterizzata da un decorso più pronunciato e aggressivo).

Preparazioni biologiche

Infliximab

Si lega al cosiddetto fattore di necrosi tumorale, responsabile dello sviluppo e del mantenimento del processo infiammatorio. La sua neutralizzazione porta ad una diminuzione del tasso di formazione di interleuchine e altri mediatori infiammatori, che elimina le manifestazioni cliniche della malattia e contribuisce allo sviluppo della remissione..

Viene somministrato per via endovenosa, lentamente alla dose di 5 mg per chilogrammo di peso corporeo. La risomministrazione del farmaco è indicata dopo 2 e dopo 6 settimane.

Immunosoppressori

Ciclosporina

È prescritto per l'attività grave della malattia. Inibisce la formazione di anticorpi specifici e la gravità delle reazioni immunitarie in generale.

Viene somministrato per via endovenosa, lentamente, solo in ambiente ospedaliero. La dose giornaliera non deve superare i 4,5 mg per chilogrammo di peso corporeo.

Vitamine

Vitamina A (retinolo)

È necessario per il normale sviluppo e funzionamento della retina e partecipa anche a molti processi biochimici in vari organi e tessuti.

Per via intramuscolare alla dose di 33 mila Unità Internazionali (UI) 1 volta al giorno.

Vitamina E

Necessario per il normale funzionamento dei sistemi nervoso e muscolare, nonché per la fornitura di molte reazioni enzimatiche nel corpo.

Per via intramuscolare, 8-10 mg una volta al giorno.

Vitamina B12

Partecipa al processo di emopoiesi nel midollo osseo rosso. Aumenta le capacità rigenerative (riparatrici) dei tessuti del corpo.

Per via intramuscolare 1 mg 1 volta al giorno per 7-14 giorni.

Acido folico

Stimola il processo di emopoiesi nel midollo osseo rosso ed è anche necessario per la normale divisione cellulare in tutti i tessuti del corpo.

Dentro, 150-200 microgrammi 1 volta al giorno. Il corso del trattamento è di 3 - 4 settimane.

Dieta per il morbo di Crohn

Nella malattia di Crohn, si raccomanda:

  • Prendi il cibo in piccole porzioni 5 - 6 volte al giorno. Questa modalità previene l'eccessivo allungamento dello stomaco e dell'intestino, favorisce una migliore interazione del cibo con gli enzimi digestivi e garantisce un assorbimento ottimale dei nutrienti..
  • Mangia cibo entro e non oltre 3 ore prima di andare a dormire. L'eccesso di cibo notturno porta a un ritardo nel cibo mangiato nel tubo digerente superiore, che può portare a eruttazioni e bruciore di stomaco.
  • Mangia solo caldo. Mangiare cibi freddi può causare spasmi muscolari a livello dello stomaco, che può portare a un aumento del dolore. Il cibo caldo in caso di danni alla bocca, all'esofago o allo stomaco può ferire la mucosa già infiammata, causando complicazioni.
  • Bevi molti liquidi. Si consiglia ai pazienti con malattia di Crohn di bere almeno 2-2,5 litri di liquidi al giorno e in presenza di diarrea o vomito - fino a 3-3,5 litri (per compensare le perdite corporee e mantenere il volume di sangue circolante al livello desiderato).
Nutrizione per il morbo di Crohn

Quali cibi dovresti mangiare?

Quali cibi non dovresti mangiare?

  • carni magre (vitello, manzo);
  • porridge (riso, semolino, grano saraceno);
  • brodi e zuppe di pesce magri;
  • cotolette di vapore;
  • uova alla coque (non più di 2 al giorno);
  • purè di patate;
  • cracker di pane bianco;
  • pasticcini scomodi;
  • gelatina;
  • gelatina di frutta;
  • brodo di rosa canina.
  • carni grasse (maiale, agnello);
  • prodotti affumicati;
  • cibo in scatola;
  • cibo fritto;
  • semole di grano;
  • borscht;
  • qualsiasi tipo di spezie e condimenti caldi;
  • pasticceria ricca;
  • qualsiasi verdura e frutta in forma non trasformata;
  • cioccolato;
  • bevande gassate;
  • alcol;
  • latte fresco.

Chirurgia del morbo di Crohn

Il trattamento chirurgico consiste nel rimuovere l'area danneggiata del tratto gastrointestinale e imporre un'anastomosi (cioè cucire insieme le estremità formate del tubo digerente). Va notato subito che questo metodo non cura la malattia, ma elimina solo temporaneamente le sue manifestazioni cliniche (nella maggior parte dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico si osservano danni ripetuti ad altre parti del tratto gastrointestinale). Ecco perché, e anche a causa dell'alto rischio di sviluppare complicanze postoperatorie, oggi il trattamento chirurgico viene prescritto solo con l'obiettivo di eliminare le complicanze potenzialmente letali della malattia di Crohn..

Le indicazioni assolute per la chirurgia sono:

  • Perforazione della parete intestinale, accompagnata dal rilascio di feci nella cavità addominale e dallo sviluppo di peritonite (infiammazione del peritoneo).
  • Massiccia emorragia intestinale.
  • Blocco intestinale.
  • La transizione del processo infiammatorio alle vie urinarie (formazione di fistole).
L'operazione viene eseguita in anestesia generale (il paziente dorme, non sente nulla e non ricorda nulla). Dopo l'incisione della parete addominale anteriore, il problema viene identificato ed eliminato (suturare il vaso, rimuovere l'area danneggiata dell'intestino, rimuovere le fistole e così via). Dopo l'applicazione dell'anastomosi, la cavità addominale viene lavata con soluzioni antisettiche, vengono installati i drenaggi (tubi di gomma attraverso i quali uscirà il fluido infiammatorio formato nel periodo postoperatorio) e la ferita viene suturata.

Nel periodo postoperatorio viene eseguito l'intero complesso di misure terapeutiche e preventive, indicato per i pazienti con malattia di Crohn..

Trattamento della malattia di Crohn con rimedi popolari

La medicina tradizionale suggerisce di utilizzare erbe e altre piante che possono influenzare positivamente la gravità del processo infiammatorio nel tratto digestivo, nonché le condizioni generali del paziente. Vale la pena ricordare che la malattia di Crohn è una malattia grave, il cui trattamento prematuro e inadeguato può portare a complicazioni fatali. Ecco perché il trattamento con farmaci alternativi deve sempre essere concordato con il medico curante..

Per curare la malattia di Crohn, puoi usare:

  • Clistere con un decotto di radice di marshmallow. Per preparare il brodo, versare 4 cucchiai di materie prime frantumate con 1 litro di acqua, portare a ebollizione e far bollire per 3-5 minuti, quindi raffreddare per 2 ore. Applicare caldo per lavare l'intestino 1-2 volte al giorno. Ha un effetto antinfiammatorio locale, efficace nella malattia di Crohn dell'intestino crasso.
  • Infuso di achillea. Gli oli essenziali e i tannini che fanno parte di questa pianta provocano il suo effetto antinfiammatorio, antiallergico, cicatrizzante e antibatterico, che determina l'efficacia del farmaco sia durante una esacerbazione della malattia che durante la remissione. Per preparare l'infuso, 5 cucchiai di materie prime frantumate devono essere versati con 500 millilitri di acqua calda bollita e riscaldati a bagnomaria (senza ebollizione) per 15-20 minuti. Filtrare e riscaldare 2 o 3 cucchiai 30 minuti prima di ogni pasto..
  • Infuso di fiori di camomilla. Questa pianta ha un effetto antispasmodico (elimina lo spasmo della muscolatura intestinale), antinfiammatorio, antibatterico e cicatrizzante. L'infusione deve essere preparata direttamente il giorno dell'utilizzo. Per fare questo, versare 2 cucchiai di materie prime con 1 bicchiere di acqua bollita calda e scaldare a bagnomaria per 20 minuti. Dopo il raffreddamento, assumere 1 - 2 cucchiai per via orale 3 - 4 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti. Inoltre, l'infusione risultante può essere utilizzata per il lavaggio intestinale (sotto forma di clistere).
  • Infuso di celidonia. Quando somministrato per via orale, ha un effetto antinfiammatorio e antibatterico a livello della mucosa dello stomaco e dell'intestino. Ha anche un pronunciato effetto immunosoppressivo e citostatico (cioè inibisce la formazione di leucociti e la loro distruzione al centro dell'infiammazione, il che riduce l'attività del processo infiammatorio). Inoltre, ha un certo effetto antispasmodico a livello dello strato muscolare del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e delle vie urinarie. Per preparare l'infuso, 4 cucchiai di materie prime frantumate devono essere versati con 400 ml di acqua bollita e riscaldati a bagnomaria per 15 minuti. Quindi raffreddare a temperatura ambiente, scolare e aggiungere altri 100 ml di acqua calda bollita. Assumere per via orale 2 cucchiai 3-4 volte al giorno prima dei pasti.

Complicazioni e conseguenze della malattia di Crohn

Con un trattamento avviato tempestivamente e adeguatamente eseguito, a volte è possibile ottenere una remissione stabile della malattia. Nel caso di una visita tardiva da un medico e di una progressione prolungata del processo infiammatorio, possono svilupparsi una serie di complicazioni dall'intestino e da altri organi..

La malattia di Crohn può essere complicata da:

  • perforazione della parete intestinale;
  • la formazione di fistole;
  • la formazione di ascessi;
  • sanguinamento intestinale massiccio;
  • blocco intestinale;
  • espansione tossica dell'intestino crasso (megacolon tossico);
  • malignità;
  • osteoporosi.
Perforazione della parete intestinale
Può svilupparsi a seguito della distruzione di tutte le parole della parete intestinale (mucosa, muscolare e sierosa) dal processo infiammatorio. Le feci ei microrganismi patogeni che vengono rilasciati contemporaneamente nella cavità addominale portano allo sviluppo di peritonite (infiammazione del peritoneo, una sottile membrana sierosa che riveste la superficie interna delle pareti addominali e degli organi addominali). Il peritoneo ha una capacità di assorbimento molto elevata, quindi le sostanze tossiche che entrano in esso molto presto entrano nel flusso sanguigno, il che porta allo sviluppo di gravi reazioni sistemiche (un aumento della temperatura corporea oltre i 40 gradi, sudorazione profusa, brividi, leucocitosi pronunciata e aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti). La diagnosi di perforazione della parete intestinale o di peritonite richiede un'operazione urgente, durante la quale viene rimossa l'area danneggiata dell'intestino, la cavità addominale viene ripulita dalle feci e lavata con soluzioni antisettiche e antibiotiche.

Formazione di fistole
Le fistole sono canali patologici tra l'area interessata dell'intestino e un altro organo o tessuto. Ciò accade a causa del fatto che il processo infiammatorio distrugge tutti gli strati della parete intestinale e passa all'organo che è direttamente adiacente all'area dell'intestino interessata (questa può essere la vescica, la parete addominale, un altro anello intestinale e così via). Il risultato di un tale messaggio patologico può essere il trasferimento di feci dalla cavità intestinale ad altri organi e tessuti, che è un'indicazione per il trattamento chirurgico (rimozione della fistola e pulizia di un organo contaminato da feci).

Formazione di ascessi
Un ascesso è una cavità limitata piena di masse purulente. Nella malattia di Crohn, gli ascessi di solito si formano nella regione perianale e sono una conseguenza dello sviluppo di un'infezione piogenica. A causa dell'attività del sistema immunitario, il focus dell'infezione è limitato (molti leucociti si accumulano attorno ad esso, che formano una sorta di capsula che impedisce l'ulteriore diffusione dell'infezione). Inoltre, i neutrofili (un tipo di cellule del sistema immunitario) iniziano a migrare verso il centro dell'infezione e assorbono (distruggono) i microrganismi piogeni, che porta alla formazione di pus.

Se viene trovato un ascesso, viene mostrata la sua apertura (in una sala operatoria sterile), la rimozione di masse purulente e il lavaggio della cavità formata con soluzioni antisettiche (ad esempio, una soluzione di furacilina alla concentrazione di 1: 5000).

Massiccia emorragia intestinale
Il danno a un grande vaso sanguigno può portare a profuse emorragie intestinali. Questa condizione richiede un intervento chirurgico d'urgenza per salvare la vita del paziente. Dopo l'incisione della parete addominale anteriore, prima di tutto, viene trovato e compresso un vaso sanguinante, dopo di che viene rimossa la sezione danneggiata dell'intestino.

Blocco intestinale
La causa dell'ostruzione intestinale possono essere le aderenze caratteristiche della malattia di Crohn (crescita del tessuto cicatriziale nella cavità intestinale). Il quadro clinico dell'ostruzione intestinale è determinato dal livello di sovrapposizione del lume intestinale. Se viene colpito l'intestino tenue, le feci e il gas verranno rilasciati nel tempo. Con la sconfitta delle sezioni terminali dell'intestino crasso, le feci ei gas non vengono rilasciati affatto, lo stomaco del paziente si gonfia, diventa acutamente doloroso. All'esame e alla palpazione (palpazione), si possono determinare onde peristaltiche eccessivamente forti nel sito di ostruzione (sovrapposizione del lume) e la completa assenza di peristalsi dopo di esso. La mancanza di efficacia delle misure conservative (lavaggio intestinale) è un'indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Ingrandimento tossico del colon
Questa condizione è caratterizzata da un danno infiammatorio a tutti gli strati della parete intestinale in una certa area dell'intestino crasso, che porta a una disregolazione del suo tono, un eccessivo rilassamento delle fibre muscolari e l'espansione della sezione interessata. L'attività peristaltica dell'intestino scompare completamente, a seguito della quale le feci si accumulano in anelli allungati. Poche ore dopo l'inizio della malattia, la funzione barriera della parete intestinale troppo tesa viene interrotta, a seguito della quale le sostanze tossiche dal lume intestinale iniziano ad essere assorbite nel flusso sanguigno. Ciò provoca la comparsa di sintomi di grave intossicazione (un aumento della temperatura corporea di oltre 38 gradi, un aumento della frequenza cardiaca di oltre 120 al minuto, muscoli e mal di testa e così via).

L'esame clinico rivela una grave flatulenza (distensione addominale dovuta all'accumulo di gas nelle anse intestinali allungate), tensione protettiva dei muscoli addominali e una completa assenza di rumore peristalsico. La diagnosi può essere confermata dalla semplice radiografia della cavità addominale, in cui vengono determinate le anse allargate dell'intestino crasso piene di gas.

Se, entro un giorno dall'istituzione di questa diagnosi, il trattamento conservativo (compreso l'uso di antibiotici, farmaci ormonali antinfiammatori e disintossicanti) non dà risultati positivi, è indicato un trattamento chirurgico (rimozione dell'area interessata dell'intestino crasso).

Malignità
La ridotta attività del sistema immunitario in combinazione con un processo infiammatorio progressivo a lungo termine a livello della parete intestinale crea condizioni favorevoli per la formazione di cellule maligne (tumorali). Il processo di malignità è caratterizzato da una diminuzione della gravità del dolore, indigestione (diarrea frequente e costipazione), anche durante la remissione della malattia sottostante. L'esame a raggi X della cavità addominale può rivelare una formazione simile a un tumore che blocca il lume intestinale. I metodi di ricerca invasivi (biopsia - rimozione intravitale di una parte del tessuto per studiarne la struttura cellulare) sono controindicati, poiché durante il campionamento del materiale, le cellule tumorali possono entrare nei vasi sanguigni danneggiati e diffondersi in tutto il corpo.

Se viene rilevato un tumore nelle prime fasi, è indicato un trattamento chirurgico: rimozione di una neoplasia maligna e del tessuto intestinale normale a una distanza di alcuni centimetri da entrambi i lati di esso, nonché rimozione dei linfonodi regionali (in cui le cellule tumorali potrebbero essere penetrate). Con lo sviluppo di metastasi (la diffusione di cellule tumorali ad altri organi e tessuti), sono indicati la chemioterapia e il trattamento sintomatico.

Osteoporosi
Questo termine si riferisce a una malattia cronica caratterizzata da una violazione dei processi metabolici nelle ossa, che porta ad una diminuzione della loro forza. La causa dell'osteoporosi nella malattia di Crohn è una violazione dell'assorbimento intestinale di oligoelementi (calcio, magnesio, fosforo, fluoro) e vitamine (D, A, C, E) necessarie per la normale crescita, sviluppo e funzionamento del tessuto osseo.

Le principali manifestazioni cliniche dell'osteoporosi sono le fratture ossee patologiche che si verificano se esposte a carichi minori (che normalmente non provocano alcun danno). Il trattamento della malattia si basa su una dieta completa ed equilibrata (contenente tutti gli oligoelementi e le vitamine necessari). Se ciò non è possibile (ad esempio, in caso di danneggiamento delle sezioni iniziali dell'intestino tenue), queste sostanze devono essere introdotte nell'organismo per via parenterale (per via endovenosa o intramuscolare, bypassando il tratto gastrointestinale).

Morbo di Crohn e gravidanza

Contrariamente alla credenza popolare, concepire e portare in grembo un bambino affetto da morbo di Crohn non è controindicato. Con il giusto approccio al trattamento e alla prevenzione di questa malattia, molte donne possono concepire, sopportare e dare alla luce un bambino assolutamente sano..

Tuttavia, non dimenticare che la malattia di Crohn è una malattia autoimmune cronica che colpisce non solo il tratto gastrointestinale, ma anche altri organi e sistemi. Ecco perché è estremamente importante che entrambi i coniugi si sottopongano a un esame approfondito nella fase di pianificazione della gravidanza, per identificare tutti i tipi di disturbi d'organo e correggerli in anticipo..

Impatto della malattia di Crohn sul concepimento
Durante il periodo di remissione, la capacità di concepire di una donna non è praticamente compromessa. Le difficoltà possono essere osservate con lo sviluppo di complicanze della malattia stessa o come risultato di un trattamento precedente. Ad esempio, lo sviluppo di aderenze nella cavità addominale (spesso osservata dopo l'intervento chirurgico per la malattia di Crohn) può portare alla compressione delle tube di Falloppio, il che rende impossibile il processo di concepimento. In questo caso, si consiglia di trattare prima le complicazioni esistenti e quindi provare a concepire di nuovo un bambino.

L'effetto della malattia di Crohn sul corpo maschile
La presenza di questa malattia di solito non influisce sulla capacità di un uomo di concepire un bambino (anche durante un'esacerbazione). Tuttavia, quando si pianifica una gravidanza, un uomo dovrebbe consultare un medico per rivedere ed eventualmente modificare il trattamento. Il fatto è che la sulfasalazina (un farmaco antinfiammatorio spesso usato per trattare e prevenire le recidive della malattia di Crohn) ha un effetto deprimente sulla sintesi delle cellule germinali maschili nei testicoli, che può causare oligospermia (diminuzione della quantità di eiaculato) e infertilità maschile.

La soluzione a questo problema è sostituire la sulfasalazina con un altro farmaco antinfiammatorio almeno un mese prima del concepimento previsto. Inoltre, tre mesi prima del concepimento, entrambi i partner dovrebbero interrompere l'assunzione di immunosoppressori e citostatici (metotrexato, azatioprina e altri farmaci di questo gruppo), poiché hanno un effetto tossico sulle cellule germinali e rendono impossibile la gravidanza.

Quali difficoltà possono sorgere durante la gestazione?
Molti studi condotti in quest'area hanno stabilito che se il concepimento è avvenuto durante il periodo di remissione della malattia, la probabilità della sua esacerbazione durante la gestazione non supera il 30%. In questo caso, la causa di un'esacerbazione può essere l'effetto sul corpo femminile di fattori predisponenti (in caso di violazione della dieta, con lo sviluppo di malattie infettive intestinali, con il fumo e così via) o il rifiuto di prendere un trattamento preventivo (molte donne, temendo di danneggiare il bambino, rifiutano di assumere qualsiasi farmaco). È importante notare che le possibili conseguenze di un'esacerbazione della malattia durante la gravidanza sono molto più pericolose delle conseguenze dell'assunzione di dosi preventive di farmaci antinfiammatori..

L'esacerbazione della malattia durante la gestazione è un segno prognostico sfavorevole. Oltre alla mancanza di nutrienti (a causa di una violazione del loro assorbimento nell'intestino) e all'anemia (che è una conseguenza di frequenti emorragie intestinali), nel corpo materno si formano e circolano immunocomplessi, che possono danneggiare i vasi sanguigni in vari organi, compresa la placenta. Questa condizione è ulteriormente aggravata dal fatto che a una donna incinta non può essere prescritto l'intero spettro di farmaci antinfiammatori (inclusi citostatici e immunosoppressori). Questo è il motivo per cui il rischio di aborto spontaneo o di natimortalità aumenta in modo significativo con la malattia di Crohn attiva..

È possibile partorire con la malattia di Crohn?

Se durante il parto la malattia è in completa remissione, il metodo di consegna viene determinato in base alle complicanze presenti. Quindi, ad esempio, la presenza di un processo adesivo nella cavità addominale o nella zona pelvica è un'indicazione assoluta per il parto mediante taglio cesareo. Se l'insorgenza della malattia è stata notata relativamente di recente, se la malattia era lieve e non era accompagnata dallo sviluppo di complicanze, è possibile considerare il problema del parto attraverso il canale del parto vaginale.

Se nel terzo trimestre di gravidanza c'è una maggiore attività del processo infiammatorio, questa è anche un'indicazione per un taglio cesareo. Se durante questo periodo si sviluppano complicazioni che rappresentano un pericolo per la vita della madre (sanguinamento intestinale, perforazione intestinale), la questione del loro trattamento chirurgico è deciso dalla commissione medica e dalla paziente stessa individualmente in ciascun caso..

Prevenzione della malattia di Crohn

Poiché la causa specifica della malattia di Crohn non è stata stabilita, la sua prevenzione primaria (volta a prevenire l'insorgenza della malattia) non esiste oggi. Ecco perché l'enfasi principale è sulla prevenzione secondaria, il cui scopo è prevenire le esacerbazioni e le ricadute della malattia..

La prevenzione secondaria della malattia di Crohn include:

  • Eliminazione dei fattori di rischio. Il paziente deve seguire una dieta per tutta la vita (in particolare vanno evitati prodotti che irritano la mucosa intestinale e spesso provocano reazioni allergiche). Inoltre, si consiglia a tali pazienti di smettere di fumare e di trattare tempestivamente e completamente le malattie infettive intestinali.
  • Uso preventivo di droghe. A scopo profilattico, vengono prescritti gli stessi farmaci che vengono usati per trattare le esacerbazioni della malattia, ma in dosi minori (mesalazina, 2 grammi al giorno, metotrexato alla dose di 25 mg, usato quotidianamente per 3-4 mesi e così via). Il trattamento preventivo è prescritto da cicli ripetuti con una certa frequenza, che dovrebbe garantire una remissione stabile della malattia per tutta la vita del paziente.
  • Consultazioni regolari con un gastroenterologo. Anche se il paziente ha sviluppato una remissione completa della malattia, si consiglia di visitare un medico e di sottoporsi agli esami necessari almeno una volta all'anno (al fine di identificare i segni di una possibile attivazione del processo patologico nel tempo). Quando compaiono i sintomi della malattia, così come durante il primo anno dopo l'intervento chirurgico per il morbo di Crohn, dovresti visitare un gastroenterologo ogni 3-6 mesi.
  • Trattamento tempestivo delle ricadute della malattia. Quando compaiono i primi segni della malattia di Crohn (anche durante l'assunzione di dosi preventive di farmaci antinfiammatori), è necessario consultare il prima possibile un medico, che effettuerà gli esami necessari e prescriverà un ciclo di trattamento al fine di prevenire la progressione del processo infiammatorio e il danneggiamento dei tessuti della parete intestinale nel tempo.

Prognosi della malattia di Crohn

Oggi la malattia di Crohn è incurabile, tuttavia, grazie a un complesso di misure terapeutiche e preventive, è possibile ottenere una remissione stabile della malattia, che garantirà una vita piena al paziente per molti anni.

La qualità della vita delle persone con malattia di Crohn è determinata da:

  • Il momento dell'inizio della malattia. Prima compaiono i primi sintomi clinici, maggiore è la probabilità di un decorso aggressivo della malattia e un esito sfavorevole..
  • La gravità delle manifestazioni cliniche. Le frequenti esacerbazioni della malattia, accompagnate da gravi danni all'intestino e ad altri organi, sono un segno prognostico sfavorevole..
  • Il tempo di inizio del trattamento. Prima il paziente inizia a prendere i farmaci, meno tessuto sarà danneggiato dal processo infiammatorio e più favorevole sarà la prognosi..
  • L'efficacia del trattamento. Se, sullo sfondo dell'assunzione dell'intero spettro di farmaci (farmaci antinfiammatori, immunosoppressori, ecc.), L'attività del processo infiammatorio non diminuisce (o diminuisce leggermente), la prognosi è sfavorevole.
  • Il grado di collaborazione del paziente. Questo punto è estremamente importante, poiché se il paziente non segue rigorosamente le istruzioni del medico, interrompe il trattamento e si espone a fattori di rischio (continua a fumare, non segue una dieta), la prognosi per lui può essere molto triste (fino alla morte) per le complicazioni sviluppate).
Le principali cause di morte nei pazienti con malattia di Crohn sono:
  • sanguinamento intestinale abbondante (massiccio);
  • megacolon tossico;
  • ostruzione intestinale acuta;
  • lo sviluppo di un tumore maligno;
  • perforazione intestinale e sviluppo di peritonite;
  • complicazioni postoperatorie (sanguinamento, infezioni, ecc.).


Strategia di terapia farmacologica per la malattia di Crohn

La malattia di Crohn è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche e complicazioni associate al fatto che il processo patologico è di natura transmurale e può essere localizzato in qualsiasi parte del tubo digerente, dalla cavità orale all'anale

La malattia di Crohn è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche e complicazioni associate al fatto che il processo patologico è di natura transmurale e può essere localizzato in qualsiasi parte del tubo digerente, dalla cavità orale al canale anale. Questa diversità porta ad approcci alla terapia piuttosto non standard. Oltre alle ragioni oggettive (localizzazione, gravità, tipo di decorso della malattia, complicanze, sensibilità ai corticosteroidi) che determinano la scelta delle misure terapeutiche, sono altrettanto importanti i fattori soggettivi, che dovrebbero includere l'esperienza del medico, la conoscenza delle capacità terapeutiche e la sicurezza dei farmaci prescritti, la facilità d'uso, infine, il costo del trattamento. La familiarizzazione con gli standard europei per il trattamento della malattia di Crohn, i protocolli per l'uso di determinati farmaci e le loro osservazioni saranno utili per i medici che affrontano questo difficile problema..

Il ruolo più controverso dei farmaci a base di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) nella malattia di Crohn. Come dimostrato da studi controllati con placebo e meta-analisi, gli aminosalicilati a dosi elevate possono portare alla remissione della malattia se la sua attività è minima o moderata [1]. Tuttavia, sotto questo aspetto, sono significativamente inferiori agli steroidi topici e sistemici. Sono inefficaci nel mantenere la remissione indotta dai corticosteroidi, ma possono ridurre il numero e la gravità delle ricadute postoperatorie. Sulla base della medicina basata sull'evidenza, la terapia con mesalazina non è inclusa nello standard di trattamento per la malattia di Crohn da moderata a grave. I corticosteroidi sono comunemente usati in questi casi. E, come sembra oggi, tenendo conto dell'esperienza accumulata, invano. Gli ormoni forniscono risultati rapidi e affidabili. Questo è il metodo di trattamento più efficace, che garantisce sollievo dalle condizioni del paziente entro 6 settimane [2, 3], ma la medicina basata sull'evidenza non tiene conto della prospettiva a lungo termine. La malattia di Crohn dura non 6 settimane, ma tutta la vita. È diventato evidente che la somministrazione di steroidi comporta un cambiamento nel decorso della malattia. Almeno un terzo di loro diventa dipendente dall'ormone [4]. Dopo i corticosteroidi, gli aminosalicilati non saranno più utilizzati come trattamento di mantenimento. Saranno inefficaci. Non c'è altra scelta che applicare immunosoppressori.

Negli ultimi anni ci sono stati molti sostenitori dell'uso degli aminosalicilati come prima linea di terapia per le forme da lievi a moderate della malattia di Crohn. E questo trattamento consente di controllare il decorso della malattia nel 50-60% dei pazienti. La dose di mesalazina viene aumentata a 3,2-4,0 g / giorno e, se necessario, fino a 6,0-7,0 g / giorno. Dopo aver raggiunto la remissione, il farmaco viene utilizzato per il trattamento di mantenimento. Rimane efficace. Naturalmente, la scelta di un farmaco si basa sui dati sulla localizzazione del processo e sulla farmacocinetica. Nei bambini, la pentasa è più spesso utilizzata (in Russia - in compresse, all'estero - in compresse e in forma granulare). I granuli di Pentasa possono essere facilmente miscelati con il cibo, il che rende l'uso di questa forma conveniente per il paziente. Inoltre, si è scoperto che nei bambini molto più spesso che negli adulti si riscontrano cambiamenti infiammatori clinicamente non manifestati nel digiuno e nell'ileo..

Salofalk può essere utilizzato negli adulti con ileite e mesacol o sulfasalazina possono essere utilizzati per le lesioni del colon. L'unico fattore che limita l'uso della sulfasalazina è la sua scarsa tolleranza. Si verifica in alcune persone a causa dell'acetilazione debole o lenta nel fegato. Tuttavia, a parità di altre condizioni, questo farmaco è abbastanza utile per le forme distali della malattia di Crohn, in cui presenta dei vantaggi. La strategia di trattamento per i casi di colite avanzata può essere flessibile. Se la sulfasalazina è inefficace, ad esempio, vengono utilizzati preparati 5-ASA con un rilascio dipendente dal pH. Se le capsule vengono escrete immodificate nelle feci, ciò serve come segnale per l'uso di 5-ASA con rilascio dipendente dal tempo..

Non c'è consenso sull'opportunità di ridurre la dose di mesalazina nella terapia di mantenimento. Apparentemente, qui dovrebbero essere presi in considerazione la gravità dell'attacco precedente e il tasso di regressione dell'infiammazione..

Spesso nella pratica clinica, il metronidazolo o la ciprofloxacina vengono utilizzati come prima linea di terapia per il morbo di Crohn da lieve a moderato. Questi farmaci sono in grado di eliminare la sindrome da "proliferazione batterica" ​​e quindi evitare l'assunzione inutilmente lunga di aminosalicilati. Tuttavia, se il trattamento con 5-ASA non ha successo, oggi ricorrono spesso agli ormoni locali - budesonide (budenofalk) [5]. Per analogia con la mesalazina, la budesonide è racchiusa in un guscio dipendente dal pH, che la rilascia nell'ileo terminale e nel colon. È praticamente privo degli effetti collaterali caratteristici dei glucocorticoidi, poiché si trasforma in metaboliti inattivi già durante il primo passaggio attraverso il fegato. L'effetto positivo della nomina di budesonide può essere previsto nel 50-60% dei casi [6, 7, 8]. E sebbene si consiglia di usarlo alla dose di 9 mg / giorno per la localizzazione ileocecale del morbo di Crohn, può anche essere utilizzato con successo per lesioni distali aumentando la dose a 15-18 mg / giorno senza timore di sviluppare disfunzione surrenale persistente.

Secondo i nostri dati, l'assunzione di alte dosi di budesonide aumenta la percentuale di pazienti con una diminuzione della secrezione stimolata di cortisolo, ma la gravità degli effetti collaterali non è paragonabile a quella degli steroidi sistemici [9]. Non c'era sviluppo della sindrome di Cushing o una diminuzione della densità minerale ossea [10]. L'uso di steroidi topici causava un disagio minimo e poteva essere interrotto in qualsiasi momento senza sintomi di insufficienza surrenalica. Come gli steroidi sistemici, la budesonide non è stata molto efficace nel mantenere la remissione della malattia di Crohn e nel prevenire le ricadute nei pazienti operati. Per questi motivi, dopo un ciclo di trattamento riuscito per 8-12 settimane, il farmaco viene annullato, lasciando il paziente senza terapia di supporto o trasferito a una somministrazione a lungo termine di azatioprina.

La nutrizione enterale per la malattia di Crohn ha dimostrato di essere efficace quanto il budenofalk. Poiché non si osservano effetti collaterali con esso, è usato sia per l'induzione della remissione che come terapia di mantenimento [11, 12]. Sfortunatamente, i pazienti lo usano raramente. Si ritiene che l'alimentazione mediante sondino abbia un effetto benefico riducendo il carico antigenico, migliorando la riparazione e alterando la risposta immunitaria e la popolazione batterica intestinale. Non è così importante se verranno utilizzate miscele di polimeri o monomeri. La terapia viene eseguita più spesso attraverso un sondino nasogastrico in modo continuo o intermittente di notte per almeno 6 settimane. L'assunzione orale di prodotti alimentari naturali ad eccezione dell'acqua è completamente esclusa. Pur mantenendo la remissione, l'alimentazione enterale viene eseguita di notte 5 giorni a settimana o in modalità intermittente - di giorno per 1 mese su 4. Il paziente viene addestrato ad autoinserirsi e rimuovere la sonda. Per gli adulti che lavorano, questo metodo di trattamento è inaccettabile, ma dovrebbe essere considerato un metodo di terapia promettente per pazienti malnutriti e bambini con ritardo fisico..

Le forme moderate di malattia di Crohn, in cui non c'è risposta al trattamento con aminosalicilati e budesonide, devono essere trattate con steroidi sistemici. La dose abituale di prednisolone è di 60 mg / die. Rimane invariato per 2-4 settimane, quindi ridotto rapidamente a 40 mg / giorno e poi lentamente, di 5 mg a settimana, ridotto fino a completa cancellazione.

Va notato che la combinazione con aminosalicilati non aumenta l'efficacia della terapia e il loro appuntamento può essere giustificato solo quando si cerca di passare al trattamento di mantenimento, quando la dose di prednisolone è ridotta a 20-30 mg / die [13].

Se il paziente non mostra un effetto positivo entro un mese dal trattamento con glucocorticoidi orali, allora dovremmo parlare di resistenza ormonale e della necessità di passare alla terapia steroidea per via endovenosa e agli immunosoppressori. I farmaci di scelta sono l'azatioprina o il metotrexato. L'analisi dell'esperienza nell'uso dell'azatioprina nella malattia di Crohn mostra che questo immunomodulatore consente nella maggior parte dei casi di malattia di Crohn moderata di superare la resistenza o la dipendenza ormonale, oltre a mantenere la remissione della malattia [14, 15]. Va tenuto presente che l'azione del farmaco è ritardata e appare non prima di 3 mesi. Pertanto, è importante utilizzare una dose adeguata per almeno 6 mesi. Il farmaco è relativamente sicuro. Tuttavia, gli individui con attività geneticamente bassa della tiopurina metiltransferasi possono sviluppare leucopenia e sepsi gravi [16]. Il trattamento con azatioprina è controindicato in loro. Fortunatamente, la bassa attività monozigote è rara nella popolazione: solo lo 0,3% dei casi. In un altro 11,1%, si osserva un'attività eterozigote o intermedia, che richiede una riduzione della dose del 50%. La terapia con azatioprina viene continuata per 2-4 anni o più.

  • Quindi, le indicazioni per l'uso dell'azatioprina nella malattia di Crohn sono:
  • trattamento di supporto per la dipendenza ormonale e le esacerbazioni frequenti;
  • prevenzione delle complicanze postoperatorie;
  • complicanze perianali.

Dosaggio: 2,0-2,5 mg / kg / giorno, dose singola.

  • studio del livello di tiopurina metiltransferasi;
  • esame del sangue generale una volta alla settimana durante il primo mese, poi una volta ogni 1-2 mesi;
  • ALT e amilasi - mensilmente;
  • con una diminuzione dei leucociti inferiore a 3000 e delle piastrine inferiore a 100.000, interrompere il trattamento e riprenderlo a una dose inferiore con normalizzazione degli indicatori.

Tuttavia, se si osserva dipendenza ormonale e l'intolleranza all'azatioprina o il suo effetto è insufficiente, ricorrono alla nomina di metotrexato. È un analogo dell'acido deidrofolico, che a basse dosi mostra proprietà immunomodulatorie. È stato dimostrato che il metotrexato alla dose di 25 mg una volta alla settimana per via intramuscolare è abbastanza efficace nell'indurre e mantenere la remissione della malattia di Crohn. Agisce più velocemente - entro 3-4 settimane, ma il suo effetto anti-ricaduta è inferiore all'azatioprina [17, 18]. Gli effetti collaterali sono rari. Limitare l'uso di epatotossicità da metotrexato e il rischio di sviluppare con l'uso prolungato di fibrosi epatica, effetto teratogeno. Il farmaco può essere utilizzato per via orale sotto forma di compresse da 5 mg a giorni alterni, ma la biodisponibilità del metotrexato enterale varia in modo significativo.

Prima di iniziare il trattamento con metotrexato, devono essere eseguiti un test di gravidanza, radiografia del torace, emocromo completo, test di funzionalità epatica. Sono necessari studi mensili di follow-up.

Il trattamento deve essere interrotto quando il numero di leucociti è inferiore a 3000, le piastrine sono inferiori a 100.000 e l'ALT è 3 volte superiore dal livello iniziale fino alla normalizzazione degli indicatori.

La terapia immunosoppressiva è più spesso utilizzata nello sviluppo della dipendenza da steroidi, quando i pazienti con malattie infiammatorie intestinali non possono ridurre la dose di glucocorticoidi o si verificano esacerbazioni subito dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, ci sono altre due possibilità: l'uso di un'assunzione moderata di ormoni intermittenti o il trasferimento a steroidi topici. L'assunzione intermittente di ormoni è stata presa in prestito dalla pratica pediatrica. L'assunzione di prednisolone 40 mg a giorni alterni consente di frenare l'attività del processo e non causa una diminuzione persistente della funzione surrenale. L'interruzione del trattamento in queste condizioni può essere istantanea senza una sindrome da astinenza quando gli immunosoppressori iniziano ad agire. Il trasferimento del paziente a steroidi topici può anche evitare pericolosi effetti collaterali. I dati di letteratura indicano che 2/3 dei pazienti ormono-dipendenti possono ridurre o sospendere gli steroidi sistemici. Va ricordato che budesonide alla dose raccomandata di 9 mg / die corrisponde a 30 mg di prednisolone. Vengono prescritti contemporaneamente e solo successivamente riducono gli steroidi sistemici fino alla completa cancellazione.

I pazienti ricoverati in ospedale per un grave attacco di malattia di Crohn richiedono nutrizione parenterale, sostituzione di liquidi ed elettroliti per via endovenosa, antibiotici e glucocorticoidi per via endovenosa. Questo è idrocortisone 400 mg al giorno per via intramuscolare o prednisolone 120 mg / giorno per via endovenosa per 5-7 giorni, e solo allora il paziente viene trasferito alla somministrazione orale alla velocità di 1-1,5 mg / kg di peso corporeo. In assenza di effetto entro 2-4 settimane, viene dichiarata la resistenza ormonale. In questo caso, è possibile utilizzare ciclosporina o infliximab..

La ciclosporina è un potente immunosoppressore con un effetto selettivo sulla risposta immunitaria dei linfociti T, inibendo la trascrizione e la formazione di interleuchina-2 e interferone γ. La sua infusione continua alla dose di 2-4 mg / kg di peso corporeo consente di effettuare una frattura durante il decorso della malattia [19]. Sfortunatamente, il trattamento con ciclosporina è associato a un rischio stabilito di effetti collaterali: funzione renale compromessa, ipertensione, ipertricosi, tremori, parestesie e dispepsia. Quando si tratta la ciclosporina, è imperativo monitorare la sua concentrazione nel sangue. Il protocollo per l'uso della ciclosporina prevede un'infusione endovenosa continua con mantenimento della concentrazione ematica di 400–500 ng / ml per 7-10 giorni, seguita dal passaggio alla somministrazione orale di ciclosporina 8 mg / kg / giorno in due dosi separate [20]. Il trattamento continua per 1-3 mesi, insieme all'azatioprina. In questo caso, la concentrazione di ciclosporina nel sangue dovrebbe essere compresa tra 150 e 300 ng / ml. Il paziente viene monitorato per funzionalità renale ed epatica, pressione sanguigna. La concentrazione di ciclosporina nel sangue viene determinata con il regime endovenoso ogni 2 giorni, con somministrazione orale - settimanalmente, poi una volta ogni 2-4 settimane con aggiustamento della dose.

Pertanto, l'uso della ciclosporina nella malattia di Crohn è giustificato in caso di attacco moderato e grave e resistenza ormonale. Per la prevenzione dell'infezione da pneumocisti, deve essere usato trimetoprim / sulfametossazolo. L'azatioprina deve essere aggiunta prima di passare alla somministrazione orale. Allo stesso tempo, vengono monitorati la pressione sanguigna, la creatinina, gli elettroliti, vengono eseguiti esami del fegato, esami del sangue; la concentrazione di ciclosporina nel sangue viene studiata ogni 2 giorni per la somministrazione parenterale e una volta ogni 2-4 settimane per la somministrazione orale, il livello mantenuto è rispettivamente di 300-500 ng / ml e 150-300 ng / ml, con aggiustamento della dose. Con un aumento del livello di transaminasi del 30% e una pressione sistolica superiore a 150 mm Hg. Arte. è necessario ridurre di un quarto la dose di ciclosporina.

L '"ultimo punto" nella terapia farmacologica delle forme refrattarie della malattia di Crohn è l'uso di infliximab (remicade). Questi sono anticorpi monoclonali chimerici contro il fattore di necrosi tumorale. Il suo principale meccanismo d'azione è associato alla neutralizzazione di questa citochina proinfiammatoria sulle membrane cellulari e all'induzione dell'apoptosi dei linfociti T attivati. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa alla dose di 5 mg / kg in 250 ml di cloruro di sodio per 2 ore, ripetendo l'infusione, se necessario, ogni 8 settimane. Il trattamento con azatioprina o metotrexato deve essere continuato. Premedicazione con difenidramina cloridrato per via endovenosa e solumedrolo, per via orale con paracetamolo. Durante il periodo di trattamento, è necessario escludere la tubercolosi latente, eseguire un esame del sangue, analisi biochimiche e esami del fegato. L'efficienza dell'induzione della remissione raggiunge il 70% [21, 22, 23]. Poiché il farmaco è un anticorpo murino, viene effettuato un trattamento profilattico dell'anafilassi e delle reazioni di ipersensibilità. Prima dell'introduzione, una radiografia del torace e un test alla tubercolina sono obbligatori per escludere la tubercolosi, la cui riattivazione si trova spesso sullo sfondo della soppressione del fattore di necrosi tumorale. L'elevato costo del trattamento impedisce l'uso diffuso di infliximab nella pratica clinica.

Le indicazioni per l'uso di infliximab nella malattia di Crohn sono:

  • attacco da medio a pesante;
  • resistenza ormonale; mantenimento della remissione indotta da infliximab;
  • morbo di Crohn fistoloso.

Un problema serio nella malattia di Crohn sono le manifestazioni perianali: ulcere del canale anale e fistole del retto. Naturalmente, la terapia farmacologica in questo caso dà solo un effetto temporaneo. Dopo una chiusura a breve termine dell'apertura fistolosa esterna, le fistole si ripresentano e richiedono un trattamento chirurgico. I farmaci utilizzati sono metronidazolo, azatioprina, infliximab o ciclosporina. Va notato che se è necessario un trattamento a lungo termine con metronidazolo, sono possibili effetti collaterali sotto forma di parestesie, che persistono anche dopo la sua cancellazione..

La strategia di trattamento per la malattia di Crohn sarà determinata dalla natura delle complicanze. In caso di decorso refrattario della malattia, può essere necessario scollegare chirurgicamente le parti dell'intestino interessate e resecarle parzialmente. Lo sviluppo di dilatazione tossica o emorragia massiva, fistole intestinali esterne, fistole entero-vescicali, colo-gastriche o colo-duodenali possono indurre un intervento chirurgico. Durante l'ascesso, drenaggio dell'ascesso e disconnessione prossimale dell'intestino interessato, seguito (nella seconda fase) dalla sua rimozione ed eliminazione dello stoma. Le stenosi con sintomi ricorrenti di ostruzione intestinale vengono asportate o ristrette. Tutti gli interventi chirurgici per il morbo di Crohn dovrebbero essere eseguiti il ​​meno possibile, poiché il 60-70% dei pazienti può avere una recidiva della malattia nella parte prossimale dell'anastamosi. I pazienti con malattia di Crohn devono essere trattati da gastroenterologi e chirurghi..

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V. G. Rumyantsev, dottore in scienze mediche

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